出生日期

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    省（自治區、直轄市）       市（自治州）         縣（市）

乘車區間

淮安站至       站

申請理由

遺失聲明登載情況

遺失聲明登在    年   月  日 《           》報（附發票）。

輔導員核實基本信息及申請理由

簽名：

學院意見

      （蓋章）：

教務處意見

                                      （蓋章）：

補發學生證号碼

補發日期