班 級

姓 名

學号

申請轉入專業

第一志願

第二志願

資

格

審

核

該生在校表現情況（是否受受過任何紀律處分）：

                                       審核人：

                                                     年   月   日

在校成績審核情況：

審核人：

                                                     年   月   日

轉

出

學

院

意

見

                                      院長簽名：    

                                                  （學院蓋章）

                                                   年   月   日

轉

入

學

院

意

見

                                      院長簽名：    

                                                  （學院蓋章）

                                                   年   月   日