姓  名

性  别

學  号

退學原因：

                             學生簽字：           家長簽字：

                                                            年   月   日

所在學院意見：

經辦人：               

年   月   日

院長簽字：                   

年   月   日

學生處意見：

教育管理科經辦人:

           　　  處長簽字：

                    年   月   日

教務處意見：

教務科經辦人:

              　　  處長簽字:

年    月    日

分管院長審批：

                                             簽字：

                                                   年   月   日